這個主題也許對於經驗豐富的醫師比較沒有臨床價值，因為排齦印模這些動作大多已經融入平常工作的流程。但是對於實習牙醫師或是受訓醫師在做報告或尋找一個可以接受並且有article support的guideline時可以參考一下。記得之前我曾經分享過JERD內一篇文章，內容是提到印模前排齦時建議使用double cord technique，如此可以得到比較reliable的margin精確度。Final cast 為了在切die時能表現出明顯的margin, abutment impression的周圍一定要有一個 sulcular fin，除此之外，這個fin一定要夠厚，如此才能抵抗通過undercut時的形變，而這個形變來自於把impression從口內的拿出來的過程。
在當住院醫師的時候，這個問題常常困擾我，我大概就是盡量讓他margin清楚。我心中的OS: 這個fin需要多厚呢？牙齦溝要如何被排開多大的空間才能keep這個fin？把second cord取出後有多少時間打入light body才能達成上述目標呢？ 特拉維夫大學Laufer和Baharav的這個團隊從1994年開始發表了一系列有關於gingival retraction和曲出排齦線後gingival sulcus回縮的速度，有興趣的醫師可以搜尋這幾篇文獻來看。我大略在這裡解釋一下實驗方法和結論。
The Linear Accuracy of Impressions and Stone Dies as Affected by the Thickness of the Impression Margin.(International Journal of Prosthodontics . May/Jun1994, Vol. 7 Issue 3, p247-252. 6p.)
這篇文章提到，如果需要足夠的bulk of light body impression material below the free gingival margin，這個厚度至少需要0.2mm，不足此厚度的final cast 常有一些defect。關於這個議題，2004年這個團隊有提出另外一個延伸的研究：
The effect of sulcular width on the linear accuracy of impression materials in the presence of an undercut. (Int J Prosthodont. 2004 Sep-Oct;17(5):585-9.)
這個實驗用PVS, polyether, polysulfide 分別去印事先做好的metal model，再回來比較形變量。這個實驗顯示不論哪種印模材gingival sulcus小於0.15mm時，margin精確度比較不predicable，有顯著差異。
至於second cord要放多久才能開始印模？
從前有文獻提出使用一些含有排齦藥劑的排齦線放10-20min，然後這個排齦效果可以長達30min，如此可以用於多次的印模而不用重新放second cord (Benson et al ,1986)，不過這個做法看來是相當大膽，加上亞洲人多是thin gingival biotype, 這個大概無法當做常態的做法。Laufer和Baharav的團隊在1997年也有兩個蠻有趣的研究。
The effect of displacement time on gingival crevice width.(Int J Prosthodont. 1997 May-Jun;10(3):248-53)
直接講結果，如果要達成0.2mm的gingival sulcus displacement，second cord要使用含有medication至少要放4min，當然我知道有人也許主張放更久，我個人通常會放到5min左右，我這五分鐘拿去印對咬和取bite, 還有時間就比個色。研究顯示放6min和8min沒有顯著差異。
The closure of the gingival crevice following gingival retraction for impression making.J Oral Rehabil. 1997 Sep;24(9):629-35.
同年的另一個研究是把時間設定在6min，觀察gingival sulcus回縮的速度。這篇文章將gingival sulcus 分成兩個部位來觀察，一個是在mid-buccal(MB),一個是在transitional line angle(TLA/相當於要轉入interproximal的位置)，並且使用微攝影機紀錄。有幾個重要的結論：
(1)TLA縮的速度比MB還快！
second cord取出後前20秒是收縮最快的時候，這個情形同樣發生在TLA和MB的sulcus，原因可能是interproximal處的gingival fiber比較複雜而且較密集，有這種情況其實也不意外。
(2)取出cord後20秒內打入light body是上策！
我記得我去UAB見習時，全口印模都需要好幾個人一起工作，牙助幫忙拉掉排齦線，醫師就在後面跟打light body，大家的共識大多都是gingival sulcus縮很快，沒時間慢慢來，否則印模就會失敗。研究有個圖表還蠻清楚的：想要TLA和MB都有0.2mmgingival sulcus厚度，前20秒是關鍵。不過有一點要強調，這個實驗使用的是大約十幾位病人沒有prepare的上顎前牙，所以subgingival margin的retraction想必是更嚴苛。
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