BillLai's Dental Study Blog

這個主題也許對於經驗豐富的醫師比較沒有臨床價值，因為排齦印模這些動作大多已經融入平常工作的流程。但是對於實習牙醫師或是受訓醫師在做報告或尋找一個可以接受並且有article support的guideline時可以參考一下。記得之前我曾經分享過JERD內一篇文章，內容是提到印模前排齦時建議使用double cord technique，如此可以得到比較reliable的margin精確度。Final cast 為了在切die時能表現出明顯的margin, abutment impression的周圍一定要有一個 sulcular fin，除此之外，這個fin一定要夠厚，如此才能抵抗通過undercut時的形變，而這個形變來自於把impression從口內的拿出來的過程。

在當住院醫師的時候，這個問題常常困擾我，我大概就是盡量讓他margin清楚。我心中的OS: 這個fin需要多厚呢？牙齦溝要如何被排開多大的空間才能keep這個fin？把second cord取出後有多少時間打入light body才能達成上述目標呢？特拉維夫大學Laufer和Baharav的這個團隊從1994年開始發表了一系列有關於gingival retraction和曲出排齦線後gingival sulcus回縮的速度，有興趣的醫師可以搜尋這幾篇文獻來看。我大略在這裡解釋一下實驗方法和結論。

The Linear Accuracy of Impressions and Stone Dies as Affected by the Thickness of the Impression Margin.(International Journal of Prosthodontics . May/Jun1994, Vol. 7 Issue 3, p247-252. 6p.)

這篇文章提到，如果需要足夠的bulk of light body impression material below the free gingival margin，這個厚度至少需要0.2mm，不足此厚度的final cast 常有一些defect。關於這個議題，2004年這個團隊有提出另外一個延伸的研究：

The effect of sulcular width on the linear accuracy of impression materials in the presence of an undercut. (Int J Prosthodont. 2004 Sep-Oct;17(5):585-9.)

a.Resident, Postgraduate Prosthodontics, Department of Endodontics, Prosthodontics and Operative Dentistry.

b.Assistant Professor, Department of Endodontics, Prosthodontics and Operative Dentistry.

c.Professor, Director, Postgraduate Prosthodontics, Department of Endodontics, Prosthodontics and Operative Dentistry.

Dental Implant 這個治療發展了幾十年，隨著種下去的數量越多，之後發生complication的狀況就越多，peri-implantitis已經是最近幾年AAP必討論的話題。prosthodontist也面臨一樣的問題，如何有效收尾考驗一個醫師和病人之間的信任。

這篇case report會吸引我，主要是因為它的觀念其實不難，想法蠻straightforward的，操作上面也不會太麻煩，只是有幾個要注意的點。

   J Endod 2017;43:7–15

               這是一篇很新的文章，由Oregon Health的團隊剛剛發表在JOE沒多久。對於endo病人術後的疼痛，其實也是很常發生的，簡單的原則大家都知道，避免overinstrumentation, intracanal medication不要超過根尖, 避免把debris推出apical foramen,除此之外,避免sodium hypochlorite accident 等等，但是即使謹慎小心，病人有時候回去就是會痛起來，有些病人沒有什麼耐心，只要回去會痛就是醫師技術不好，一直附近幾家診所轉來轉去也是很常見的，有時候遇到這種情況也是蠻挫折的。身為一個年輕醫師，我其實很喜歡根管治療，因為我沒有什麼頭銜可以讓病人信任我，唯一就是我的治療，把感染控制下來和把根管治療做確實做好，一直都是我取得病人信任的第一步。所以術後的疼痛控制就很重要，至於給什麼藥物，除了剔除病人過敏或胃食道逆流等問題後，真的是各憑個人經驗，我自己的術後給藥也是用院內的“套餐式給藥法”，至於是誰設計的？誰的認知？我想都不可考了～

       這篇文章之所以引起我的興趣，是因為他給我一個思考的方向。我就直接講結論：雖然沒有足夠的evidence base，不過他建議使用600mg ibuprofen 或 600mg ibuprofen+1000mg acetaminophen，可以達到不錯的效果，但是以上這兩種處方沒有明顯的差別。這兩種藥物都是很容易取得的，對於台灣的牙醫師也是很容易開出的處方藥，不過對於每日次數,劑量,服藥間隔時間沒有定論。大家不仿可以試試看，分兩組病人做做比較。如果這個結論是有效的，對於未來術後疼痛控制應該會容易不少。

      寫這篇文章時，我正躺在紐西蘭南島福斯冰河下的一間度假旅館，明天一大早要上冰河健行，而我卻因為晚餐後吃太飽睡到晚上11點，現在失眠中～ 我一直希望我能寫一些旅遊的內容，畢竟認識我的人都知道，我對風景攝影和濾鏡的運用有點心得。牙科臨床工作雖然壓力沈重不過卻一直是推動我向前的力量，瓶頸一個接著一個，我給自己的生涯規劃卻一步也沒停下來。旅遊就是最好的充電方式。

今天天氣不好，只能先放google的圖了～

       這篇文章主要是我個人整理 post and core(中文一般翻譯成根管釘,牙釘,根管樁等等...) 的一些article review的內容。會開始著手整理這部分的內容，其實是我個人在大約半年前發現我個人沒有一個很好的Protocol去分析和分類哪一類的牙齒在經過根管治療之後該設計怎麼樣的core或打哪一種post，甚至什麼狀況下真的需要post來固位core。根據我的一些article review 慢慢來建立我個人的治療計劃思維。這個領域目前仍然爭議很多，沒有什麼是一定正確的，我甚至相信也沒有一個定律來遵循，因為需要根管治療的牙齒變數太多，咬合的情況，搭配上殘留牙齒的結構如何，每個因素都牽動著我們的選擇。目前我的觀念大多來自我去美國阿拉巴馬大學實習時學習到的東西，內容也包括了劉朋儒醫師去年底在贋復學會演講的內容。除此之外，劉閔結2014年發表在JPD的 paper 也給了我在臨床上很多可以參考的protocol。也許我未來會不斷修改這個治療準則，身為臨床醫師有時候不免需要透過一個又一個的病例去累績經驗，甚至，說實話～熟悉操作的步驟，這一切都來自於病人給我的反饋及事後的追蹤，有時候我們雖然follow了別人成功的做法，但是能夠做到這些神人級的百分之多少，不是一天看完FB社團就可以練出來的。所以我會盡量保守，堅守目前我有把握的治療方法。不過～即使這樣仍會踢到一些鐵板...

繼續原來的主題。原則上，在臨床接病人常常會遇到幾個必須做出的抉擇,這時候正確的診斷和資料收集變得很重要，通常我會依照以下這個思路去決定我的治療計劃～

(1)做哪種post and core是由誰決定的？endo醫師？還是Prostho醫師 ，一般GP醫師通常沒仔細思索這個問題，因為一切都由自己來。

      第三個部分主要是提到Design of Tooth Preparation。我在這個部分拖稿了一段時間。我去hand-on的時候，學到了一些prep 的技巧和方式，也學到什麼情況大概用什麼方式的設計，講師其實很用心幫我們化整為零，歸納一些原則讓我們參考，不過隨著我課本一本翻過一本，我突然覺得Preparation似乎沒有一定的設計，而是有一些原則需要去遵守，如果你的設計有follow這些原則，基本上都是可以接受的設計。這種感覺很像inlay,onlay的preparation，有時候我的同學和同事會問說我的inlay,onlay都怎麼硨？有沒有標準的課本可以參考，其實我回答不太出來，我很早就知道，這是有一些原則需要遵守的：牙齒的解剖構造，哪裡有enamel？咬合點在哪裡？陶瓷的厚度？有沒有undercut?等等，所以這篇文章我一改再改，一直無法發表出來，其實是我在看資料的過程中突然又發現我遺漏的東西。我敢保證我應該會再遺漏什麼，唸書是沒有止境的，如果各位先進有看到這篇文章，麻煩不吝指教。

Design of Veneer Tooth Preparation (According to "Esthetic and Restorative Dentistry: Material Selection and Technique,2nd edition")

A. Wraparound design: 分成common preparation 和 slice preparation

*Common preparation : Prep proximal 時沒有過 contact area

*Slice preparation: Prep Proximal時有切過contact area

 Journal of Prosthodontics 25 (2016) 335–340 C 2015 by the American College of Prosthodontists 

      整個製作veneer的從case selection, diagnosis, treatment planning ,tooth preparation,到最後的美觀要求從以前到現在一直都有重大的改變，每個改變都是因為有新加入的元素和工具，包括porcelain的技術成熟, bonding變得可靠, enamel的質和量對於case成功與否越來越重要,一直到DSD的出現，醫師和病人可以利用digital photo和digital analysis來預先看見治療後的成果，醫師也有辦法預先看見未來贋復物的型態來最保守地preparation, 顯微鏡的出現也讓minimum tooth preparation變得可行。當一切工具都具備時，你還需要一位很有能力的技師來實現牙醫師和病人的美觀重建計劃，這是最重要的一環，因為做出來和一開始呈現給病人的不一樣或者差強人意，醫病關係就會受到嚴重挑戰。所以說DSD在牙科領域，是個讓病人參與治療選擇的好方法，不過以商業面來說，做不出來，可能就是廣告不實...

      最早對於veneer的觀念是說，少量的prep facial side來改變牙齒外型,尺寸,顏色等等，prep 過contact area還可以關牙縫，重建emergency profile。其實也沒錯，不過醫師和技師間沒交流，反正就是牙醫師照牙齒的目前的外型去reduction掉0.3-0.5mm一個空間給技師發揮的空間，技師通常能做的大多是"Additional"，如果遇到rotation的前牙，有時候比較沒經驗的醫師無法預見之後的成果，就會讓技師做出部份過厚的veneer 。preparation的方法就是，使用像雞毛撢子的這種bur(Depth guide) ，分別有0.3mm,0.5mm的溝紋先做guiding groove,用黑色筆或鉛筆做記號後prep掉剩下的齒質，這樣大概的reduction就做完了，不過一律用這樣的厚度對於有些enamel比較薄的區域或有些人天生enamel就比較薄，會exposure偏多的dentin，多多少少或減低未來的bonding prognosis( 或許差異沒有很多,不過事實是整個思想沒有很在意preservation of enamel)。

       接下來的發展是，針對這種治療，我們會開始做點計畫。例如有些輕微前牙排列不整齊的病人，甚至有些門牙有點往lingual tipping的case，我們會印個模，上咬合器去分析，針對需要處理的牙齒去做wax-up,甚至藉由diagnositic wax-up一起去分析是否需要做crown lengthing,或微調gingival margin。藉由diagnostic waxup 我們可以知道這個case，是否是個ortho first 再veneer的case，咬合是否有風險，或者可以20單純veneer就可以達到目標。如果可以，那我們就會用這個diagnostic cast去做一個putty guide( tooth preparation)。然後依照這個未來的樣子，往回cut back 0.3-0.5mm veneer的空間，然後給技師去製作(連同你的waxup,或者這個waxup是技師做的當然他會知道 !)

目前主要的做法其實承襲了之前的想法，我們需要一個waxup來分析。waxup的來源主要有兩個，首先當然是最傳統在牙模上的waxup，依照牙齒正確的比例，positive smile curve等等(通常這步驟還是會給有經驗的技師去製作，當然前提是醫師要做好該做的工作，例如收集資料，正確的印模和取bite registration) 。第二個是目前很夯，也就是Digital Smile Design(DSD)來分析病人前牙的最佳比例。對於DSD我的整個思路之前一直有斷點，直到前陣子藉由王法仁醫師的課才讓我瞭解整個過程。醫師拍照收集資料，進電腦分析畫線，技師藉由分析好的最佳比例去waxup，醫師拿到waxup好的模(也許是多個不同樣式給病人看）和病人討論。先到這裡停一下，所以如果你是再做這步驟的醫師，你應該手上會有技師waxup 好的牙模，下一步就是把這整個形態直接複製到病人口內，也就是所謂的Diagnostic mockup。直接拿putty翻出一個mockup guide(下圖是小弟練習時切出來的)或者，在UAB時，我有看見它們的resident直接翻一個waxup完的模出來去壓suckdown(我其實可以了解他們的想法，當你自己有在做waxup時，你不會想有任何機會破壞到自己的waxup)，甚至透明的suckdown可以用light-cure composite resin來 mockup和做temp，會非常美觀！最近也看過一些醫師使用clear bite來做這步驟，如此也不錯，Luxatemp 或 composite mockup都可以做，不過成本要顧一下...! Mockup 好了之後，讓病人看過之後，確定final的外型後～直接tooth preparation。如此，才是真的依照未來的外型來reduction。

     Journal of Prosthodontics 25 (2016) 335–340 C 2015 by the American College of Prosthodontists     

     之前一段時間看到了葉信圻醫師導讀了這篇巴西的文章，裡面的內容有關於目前對於Veneer的最新的做法和觀念，這篇文章也被ACP(American College of Prosthodontists)收錄並發表出來。ACP收錄的文章多少代表這些資訊值得給美國贋復牙科program的 prosthdontic residents 當成讀書的資料，之前許永宗醫師的文章也有為數不少的clinical techniques 被收錄進ACP。

     從我進入彰濱秀傳當住院醫師開始，我最害怕碰觸的fixed prosthesis 就是Veneer,inlay,onlay等等，可能是之前在學校的時候，這類的東西根本沒有出現在我們的教育裡面。我只記得我大三(2011年左右)OD課時有做過一個casting的inlay~ 算算時間，那時候其實BPR已經有點趨勢了，不過那時候的教學內容沒跟上，對於年少輕狂的我而言，考試沒考也不會特別念XD,也許是這樣的環境讓我對這類贋復物不太熟悉。

     開始面對病人之後逐漸瞭解 minimal invasive dentistry慢慢成為新一代牙醫師們的共識,加上bonding 越來越predicable，大家週末追逐BPR和composite resin的課程也越來越多，這些帶有保守治療及兼顧美學的牙科治療變成顯學。過去一年的我其實也提升了不少我這方面的知識，而未來一年也打算開始參加一些hand-on course來提升我在臨床治療的品質。這篇網誌的內容，主要是以這篇前牙veneer 的 case report為主幹，搭配上我唸書的一些內容！

直接切入主題，上顎六顆前牙及兩顆first premolar是很重要的美觀區。有時候一些美觀上的缺陷包括四環黴素染色,氟斑齒,牙齒間隙,甚至輕微齒列不正可以使用瓷牙貼片(Veneer) 來達成一定的美觀。薄薄一片貼片到底需要什麼條件才能達到高的成功率？答案是健康的enamel和 resin bonding。根據研究：“High survival rates with low failure rates have been found for porcelain veneers bonded to enamel “ 目前應該是大家的共識了。搭配上近年Digital photography 及Digital Analysis and Design (ex.DSD)，將數個技師在牙模上 waxup後的外型 mockup 至病人口中，增加了病人參與決定自己未來容貌的機會。除此之外，材料也有長足的進步，使Veneer在conservative dentistry 中佔有重要的角色。 

Journal of Esthetic and Restorative Dentistry Vol 26 • No 6 • 403–416 • 2014

最近迎接新的R1進來 ( YA~終於不是最菜的了！）寫一些比較實用的東西，順便讓自己複習一下之前讀過的東西。

這篇文章我覺得蠻有意義的，尤其是我讀了裡面的一些introduction 瞭解一下目前針對這個議題發展了到哪裡，又有哪些東西是之前的人也研究過的，又有哪些東西是資深醫師在臨床上做的和目前大家的共識不太相同的。說到這個，內心近來有感，有時候我覺得要被跟診的醫師壓力其實不小，教學相長下需要不斷進修繼續提升自己，跟診的年輕醫師其實不少人都有不斷進修，每天都比昨天的自己更強，而有些醫師做的不標準而且沒有evidence base,什麼都全憑“多年沒失敗的臨床經驗”教住院醫師久了也會被看破手腳。相比較之下，我很欣賞另外一群中生代醫師會很誠實的告訴住院醫師自己哪一步跳了步驟或做的不標準，原因大多是醫院裡面本來就資源不足，不可能用醫院的東西做到100分，這些醫師就是我平時會去討論和求救的對象。好了～又離題了！

我目前OD幾乎都上了rubber dam，不過有時候RD洞打的不好或齒列的不規則有時候讓我無法適當的isolation，特別是一些class II,deep gingival margin的case, etching完後 blood contamination的情況我想大家都有經驗，那這時候怎麼辦呢？water rising 或 re-etching 再來一次大概是目前的主流做法，把血擦乾淨直接塗bonding的人應該比較少吧... 這篇文章的作者就研究了在blood contamination後，使用多種表面處理的agent對於Acetone-based 和 ethanol-based的 total etching adhesive system後恢復bonding的效果。

首先，先講一下這篇文章給的文獻回顧，作者做這個study的目的是，目前沒有關於這兩種bonding system在表面被血液污染後的研究，加上目前也沒有很多關於clean solution的protocol，因此這是目前有關於清潔被血液污染的表面和 total etching adhesive system 的首個文獻。之前的研究發現，如果是使用self etching，表面如果被血液污染使用water rinsing後，bonding strength 可以回復到差不多的level。不過在 total etching 下似乎不是這麼回事。Soares and colleagues 的研究也發現re-etching無法達到理想恢復bonding strength，而且重複且過度的etching可能會導致bonding strength 的下降和術後敏感。因此尋找替代方案也是值得注意的方向。

這篇case report我之前有讀過，那時候沒有多大的感想，認為只是一個比較新的做法和想法。不過會重新拿出來再唸一次是因為看到Dr.Korman最近在dentalXP上再次發表了他的這個特殊的pontic設計，有幸聽到他完整的介紹和一些scientific evidience。

在前牙和小臼齒區製作贋復物是非常具有挑戰性的。傳統的牙冠牙橋，其實也有機會做出近似於真牙從牙肉內長出的emergency profile。當然有沒有足夠的soft tissue和能否撐出interdental papilla是很重要的關鍵。完整的程序最好是從拔牙前開始計畫整個贋復物，extraction 時可以順便做一些hard or soft tissue correction,使用目前常用的 ovate pontic 之 provisional bridge，企圖塑形一個牙齒從肉裡面長出來的外型，形成一個良好的emergency profile，做好之後follow-up 3~6個月等bone 和 soft tissue趨近穩定後再印模做final 的bridge。這是理想的情況！不過我更常遇到病人之前已經給另外一位醫師拔牙，而且等了很長一段時間，覺得不好看該做個假牙才到醫院想要改變美觀，此時就需要評估soft tissue的厚度，底下bone crest 的外型。因為牙齒間contact point和bone的距離，決定你的papilla擠不擠得出來。以下附上Dr. Salama的研究～

(Courtesy of Dr. Korman and dentalXP)

Dr. Korman提出另一種pontic design : E pontic

(1)首先要bone sounding 來評估soft tissue的厚度，可以用傳統的periodontal probe或者是endo files(有rubber stop）

Journal of Esthetic and Restorative Dentistry Vol 26 • No 2 • 97–106 • 2014

       Indirect restoration 在某些方面已經被普遍認為優於 direct restoration。傳統的gold inlay,onlay 現在仍然被某些臨床醫師視為非常predicable的贋復物，只是現在貴金屬的價格上漲，加上陶瓷贋復物這幾年不斷地提升其物理性質，美觀程度也較佳，使得陶瓷逐漸變成這類贋復物的熱門選擇。除了陶瓷之外，複合樹脂在這幾年也有很大的進步，文章中也提到，improved esthetics, conservative preparation, easy addition and reprep.,等等性質，也受到不少臨床醫師的青睞。回想一下課本的內容，如果你想做一個composite indirect restoration ，你需要prepare好cavity之後，印一個working cast , 然後畫margin line, 切die, trim die, 塗 die spacer, 然後才在cast 上面堆compsoite。這個做法需要至少兩個appointment, 而這篇文章提出的方法，是讓你有機會在chair side 一個appointment 完成。用silicone的方法似乎已經不少醫師有在用，我去UAB時也拿這個方法來做temp。不過整個流程介紹的很清楚，也很容易懂，大家可以試著做做看。

整個流程需要大量的silicone，建議看一下醫院主任或診所老闆有沒有在你附近......

case

(Case2 proximal area involved (可以hemisection silicone)當作切die，如此比較好製作proximal area和marginal ridge

J Prosthet Dent 2008;100:211-219

最近一段時間，許多有關於indirect composite restoration 的文獻和做法陸續出現，臉書上也有各家大師驚為天人的作品，甚至最近都有大師級的人物來台灣演講，著眼在biominic和minimal invasive的觀念。indirect inlay,onlay,overlay 已經有醫師直接在臨床製作了，那composite crown呢？tooth preparation要怎麼做？多少的composite的厚度是可以接受的？這篇2008年的文獻是一個in vitro study，針對幾個因素，包括牙齒preparare margin的厚度，occlusal thickness,convergence angle,使用的cement種類，和最終的fracture load有什麼差別。這個研究希望知道 composite crown 在prepare上是否能夠更比傳統的crown and bridge更minimal invasive。

實驗使用的是包埋好的真牙，margin分別硨成

(1)1mm的shoulder margin和 0.5mm的chamfer margin

(2)occlusal reduction 1.3mm 和 0.5mm 

JCDA November 2005, Vol. 71, No. 10

這是一篇十年前的文章，不過在我苦思如何處理class II 蛀牙且蛀到牙根的case時，目標達到 predicable的填補物，adapted margin 且減少術後sensitivity，我翻到了這篇文章。其實我首先是在2016年 JERD, Dr. Tomas Hilton 的一篇文章“ Sealers,Liners, and Bases”看到這個術式。才引領我去尋找是否有clinical case report 可以讓我當參考。畢竟想要分享給別人我的做法，至少要拿出個依據，先不論是否有scientific evidience。不過我讀完之後，我想這個邏輯應該是正確的，所以我也將這個做法加入我處理這類case時的選擇之一。

所謂的Open Sandwich technique簡單來說就是在first increment( incremental filling的最底層）使用GI或RMGI來填補。適用於很深的class II caries ，且深到已經越過CEJ，在cavity 底部已經沒有enamel，更直接的說，就是蛀在牙根上的這些case。我自己的病人中有很多之前有peri的病人造成gingival resorption後鄰牙的牙根都蛀掉的，除此之外，也很常見對咬牙missing後，牙齒elongation後proximal root caries。像這類患者，即使isolation得宜，cavity base 主要成分是cementum和dentin, dentin bonding仍然是很大的挑戰。所以open sandwich technique 將cavity base用含有 glass ionomer的材料當第一層填補，利用它和collagen的chemical bond達到比較predicable的sealing，cavity 上半部有enamel的地方在用composite resin填補。Dr. Hilton也提到，補compsoite 在dentin 上, shrinkage是很大的挑戰，造成marginal leakage。但是RMGI根據研究，雖然light cure時也會有shrinkage，但是它通常是RMGI 內部會因為stress 破壞完整性，但是和dentin仍會有一層薄的RMGI 和dentin相連，因此也提高了sealing程度。以下是做法：

(1)重點當然是caries要拿乾淨。有剛進臨床的學弟來問我OD怎麼補，我也是這麼告訴他們的。我也是到最近才開始熟練及對自己prepare的cavity有信心。除此之外，雖然我開始戴loupe後有些VS覺得我跳太快了。不過我自己內心深切了解我有戴loupe做的東西比沒戴時好太多了，尤其是這類移除soft dentin的工作。當然我不願意去和不習慣戴loupe的醫師爭論這個，也不想拿彼此的case來比。不過跟半年前的我相比，我自己是很滿意我現在的quality，誒～離題了。

(2)一定要先移除smear layer, 我想臨床上應該可以用稀釋的磷酸來處理。目的是為了露出collogen