BillLai's Dental Study Blog

JCDA November 2005, Vol. 71, No. 10

這是一篇十年前的文章，不過在我苦思如何處理class II 蛀牙且蛀到牙根的case時，目標達到 predicable的填補物，adapted margin 且減少術後sensitivity，我翻到了這篇文章。其實我首先是在2016年 JERD, Dr. Tomas Hilton 的一篇文章“ Sealers,Liners, and Bases”看到這個術式。才引領我去尋找是否有clinical case report 可以讓我當參考。畢竟想要分享給別人我的做法，至少要拿出個依據，先不論是否有scientific evidience。不過我讀完之後，我想這個邏輯應該是正確的，所以我也將這個做法加入我處理這類case時的選擇之一。

所謂的Open Sandwich technique簡單來說就是在first increment( incremental filling的最底層）使用GI或RMGI來填補。適用於很深的class II caries ，且深到已經越過CEJ，在cavity 底部已經沒有enamel，更直接的說，就是蛀在牙根上的這些case。我自己的病人中有很多之前有peri的病人造成gingival resorption後鄰牙的牙根都蛀掉的，除此之外，也很常見對咬牙missing後，牙齒elongation後proximal root caries。像這類患者，即使isolation得宜，cavity base 主要成分是cementum和dentin, dentin bonding仍然是很大的挑戰。所以open sandwich technique 將cavity base用含有 glass ionomer的材料當第一層填補，利用它和collagen的chemical bond達到比較predicable的sealing，cavity 上半部有enamel的地方在用composite resin填補。Dr. Hilton也提到，補compsoite 在dentin 上, shrinkage是很大的挑戰，造成marginal leakage。但是RMGI根據研究，雖然light cure時也會有shrinkage，但是它通常是RMGI 內部會因為stress 破壞完整性，但是和dentin仍會有一層薄的RMGI 和dentin相連，因此也提高了sealing程度。以下是做法：

(1)重點當然是caries要拿乾淨。有剛進臨床的學弟來問我OD怎麼補，我也是這麼告訴他們的。我也是到最近才開始熟練及對自己prepare的cavity有信心。除此之外，雖然我開始戴loupe後有些VS覺得我跳太快了。不過我自己內心深切了解我有戴loupe做的東西比沒戴時好太多了，尤其是這類移除soft dentin的工作。當然我不願意去和不習慣戴loupe的醫師爭論這個，也不想拿彼此的case來比。不過跟半年前的我相比，我自己是很滿意我現在的quality，誒～離題了。

(2)一定要先移除smear layer, 我想臨床上應該可以用稀釋的磷酸來處理。目的是為了露出collogen

(3)補進RMGI，我自己偏好 VOCO ionoseal。物理性質也比較好，不過秀傳沒進，我也沒期待他們買這麼貴的東西。有看我文章的同事請洽威仕牙材

(4)RMGI內含 resin，所以和composite應該是可以達到chenical bond 

(5)最後～補OD,修的美美的！這步我目前是用bulkfill，因為通常這些位置沒有美觀問題。

最後，附上我自己的兩個case:

(case I)

右上5之前補的OD，病人主訴吃等吃熱會酸痛，biting wing顯示有secondary caries 和 marginal leakage，雖然caries 拿完仍然有些enamel support，但是我考慮到蛀牙很接近pulp chamber，所以我想用GI來達到indirect pulp capping的效果。病人術後一個月回診沒有症狀。

(case II)

 

這是一個學姐轉給我的case，原本是要我評估做左上7 endo的。其實我當下看到x 光片我就已經要準備open了。

不過我實際口內檢查之後，蛀牙的區域超級大且包含牙根表面，不過這個蛀牙剛好在distolingual cusp下的區域，endo做多的人應該都知道這裡沒有pulp chamber。EPT(+), no clinical symptom, 我是抱著要endo的心去拿蛀牙的，但是我移除了所有caries之後，沒有chamber exposure。一樣，最下面用RMGI(我補了很大一層），上面用bulkfill 。病人一個月之後回診沒症狀，不過因為經濟因素，所以沒錢做crown套起來。只能持續follow了。