這篇的內容是我之前在秀傳醫院的Pedo Seminar 有報過的主題，主要是如何給予小朋友有效率的behavior control和麻醉。這個部分有我去找了一些資料，包括課本及課本引用的一些reference,美國兒童牙科醫學會(AAPD)的麻藥使用準則等等，最後在合併一些和蘇若梅醫師討論的結果和她多年來的臨床經驗做出了以下幾個重點歸納，主要是臨床的技巧及麻藥選擇：
1. Tell-no show: 用一些童言童語跟他們說要讓牙蟲睡著，等一下牙蟲才不會咬你。不要告訴他們等一下會被叮一下或刺一下之類的，那些只會增加他們的恐懼感而已。除此之外，手持針筒進針時一定要從低於他們視線的角度，不要讓他們看到針筒。
2.直接講重點：
(1)一定先上Topical Anesthesia,上topical 的重點就在於，一定要保持塗抹的地方是乾燥的，塗完之後也要保持乾燥，有口水污染的區域基本上topical 的效果就會大打折扣。
(2)進針的技巧：這個部分很重要。首先一定要增加入針處黏膜的張力，最好的方法就是直接用大拇指翻開或用口鏡拉開要進針處的黏膜，進針時，只能刺入一些些，少到就像把黏膜勾起來一般，原因就是topical 只麻了這麼薄一層，此時再慢慢打入麻藥，這時候可以看到黏膜像吹氣球一般鼓起，伴隨如吹彈可破，晶瑩剔透的黏膜皮，此時再慢慢入針，往前推進並慢慢打入麻藥，直到針頭碰到骨頭的阻力為止。以上都是再討論Buccal 或 Labial infiltration的部分。小朋友在上顎麻醉的部分，比較少在顎側進針，很痛，即使有上topical 也不太有減少疼痛的效果，非不得已需要麻醉顎側的組織時，(例如夾rubber dam 需要夾在肉上)，會在唇頰側麻醉完後，在臉頰側的interdental papilla 進針穿至顎側的interdental papilla，在這個部位打入一些麻藥，就可以有效操作了。
(3)麻藥的選擇：這個部分是我找資料的重點，
我們醫院有兩種麻藥可以選擇：2% lidocaine with epinephrine ,4% articaine with epinephrine，剛好是目前臨床使用最頻繁的兩種麻藥。打上顎的麻醉基本上buccal infiltration 就都很有效了，主要差別是在下顎。那到底最哪種麻藥用在哪一種治療？用在幾歲的小孩身上？首先當然曾經對麻藥會過敏的病史，跟劑量都是我們必須特別注意。除此之外，年齡和麻藥本身的特性也有差別。
Rule of 10/ Rule of 20
一些比較早期的研究顯示，使用lidocaine時，小朋友單純做補下顎牙齒(OD)的治療，沒有pulp chamber involved 的治療時，可以根據以上這個準則。如果要做所謂Partial pulpotomy, pulpotomy, pulpectomy時 ，建議還是給予下顎阻斷麻醉，不過我就有點納悶如果小朋友進來前就已經失控，又不得不做治療，要打這個位置根本是不可能的，況且我平常大人的block打多了，我現在還真的沒什麼把握小孩的我可以打得夠準...
為什麼年齡會有差？根據研究後牙的cortical plate會比較厚且小朋友隨年齡的增加，後牙的cortical bone 會增厚及變得更緻密，麻藥的infiltration 的程度會逐漸不足～
來歸納一下結論，根據一些研究和課本的建議，根據年齡和牙位我把他做成了兩個chart給大家參考使用：
