寫這篇文章時，我正躺在紐西蘭南島福斯冰河下的一間度假旅館，明天一大早要上冰河健行，而我卻因為晚餐後吃太飽睡到晚上11點，現在失眠中～ 我一直希望我能寫一些旅遊的內容，畢竟認識我的人都知道，我對風景攝影和濾鏡的運用有點心得。牙科臨床工作雖然壓力沈重不過卻一直是推動我向前的力量，瓶頸一個接著一個，我給自己的生涯規劃卻一步也沒停下來。旅遊就是最好的充電方式。
今天天氣不好，只能先放google的圖了～
這篇文章主要是我個人整理 post and core(中文一般翻譯成根管釘,牙釘,根管樁等等...) 的一些article review的內容。會開始著手整理這部分的內容，其實是我個人在大約半年前發現我個人沒有一個很好的Protocol去分析和分類哪一類的牙齒在經過根管治療之後該設計怎麼樣的core或打哪一種post，甚至什麼狀況下真的需要post來固位core。根據我的一些article review 慢慢來建立我個人的治療計劃思維。這個領域目前仍然爭議很多，沒有什麼是一定正確的，我甚至相信也沒有一個定律來遵循，因為需要根管治療的牙齒變數太多，咬合的情況，搭配上殘留牙齒的結構如何，每個因素都牽動著我們的選擇。目前我的觀念大多來自我去美國阿拉巴馬大學實習時學習到的東西，內容也包括了劉朋儒醫師去年底在贋復學會演講的內容。除此之外，劉閔結2014年發表在JPD的 paper 也給了我在臨床上很多可以參考的protocol。也許我未來會不斷修改這個治療準則，身為臨床醫師有時候不免需要透過一個又一個的病例去累績經驗，甚至，說實話～熟悉操作的步驟，這一切都來自於病人給我的反饋及事後的追蹤，有時候我們雖然follow了別人成功的做法，但是能夠做到這些神人級的百分之多少，不是一天看完FB社團就可以練出來的。所以我會盡量保守，堅守目前我有把握的治療方法。不過～即使這樣仍會踢到一些鐵板...
繼續原來的主題。原則上，在臨床接病人常常會遇到幾個必須做出的抉擇,這時候正確的診斷和資料收集變得很重要，通常我會依照以下這個思路去決定我的治療計劃～
(1)做哪種post and core是由誰決定的？endo醫師？還是Prostho醫師 ，一般GP醫師通常沒仔細思索這個問題，因為一切都由自己來。
協同各專科醫師治療已經是目前的趨勢了，其實我本身也是比較喜歡這個做法。學習上並沒有什麼不同，我還是會熟悉各個領域，以便訂立治療計劃，只是我有比較多的時間專注在我自己想做的事情上面。診所GP大都有十八般武藝，協同治療就會有“專業重疊”的部分，像是post誰放就有很多人想法會不同，怎麼放跟放哪一種材質也會因為各自背景或學習經驗的不同，而有很多不同的看法。
Prostho.醫師會認為上面的贋復物是我負責做，當然是我決定要做哪一種post, 所以有些贋復醫師會請endo科醫師留出未來放post的空間,自己親自打post ; 有些贋復科醫師甚至下指令請endo醫師放他們指定的post。不過我也聽過一些endo醫師希望在這方面有多一些主導權，原因也蠻有道理的。endo重視isolation, 一切讓GP暴露在口腔環境下的舉動都要盡量避免，例如，要送技工做casting post 印模時，就是一個可能造成endo failure 的危險動作，除此之外，沒有isolation下的post cementation 也是無法確保coronal seal和 bonding 。endo醫師由於要為這個牙齒的endo prognosis負責，目前普遍的做法大多是在良好isolation下，打parapost 或 fiber post 等等 prefabricated post, 同時，"做好bonding" post和core build-up的工作。以上談的是合作的狀況。如果是GP的話，建議多朝endo醫師的方向思考，以目前的狀況來說會比較實用，原因後面會提到。
(2)這顆牙齒endo完需不需要做crown? 分成前後牙來討論
後牙而言，我們一向都跟病人說，根管治療完的牙齒比較脆弱，需要套牙套保護起來。現代bonding system的進步，onlay,overlay在有剩餘大量enamel及可以良好isolation下的牙齒，也是不錯的選擇。這個觀念其實是正確的！Dr.Aquilino. 2002年在JPD的文章，統計了Univseristy of Iowa 牙醫學院的病人，做完根管治療沒有套牙套的case，之後被拔掉的機會比有套牙套多達六倍(不論是fracture or endo failure)。這個數據也是我常拿來跟病人解釋的依據。
不過身為牙醫師，我們更該知道是什麼造成了牙齒結構脆弱？是endo治療本身嗎？還是神經死掉後牙齒比較脆？Dr.Reeh 在1989年 JOE的文章提到了後牙齒質缺損與 “Cuspal stiffness”的關係。良好的Access opening，只會造成cuspal stiffness減少5% ; 傳統的amalgam class I tooth prep. 會減少 20% ; MOD cavity with marginal ridge involved 的case,cuspal stiffness 會大幅減少63%，所以"endodontic treatment do not weaken teeth with intact marginal ridge" ，這種並非因為extensive caries 造成的，可以考慮不做crown, 反之, "reduced tooth structure with loss of marginal ridge " 需要 " cuspal coverage“ Schwartz RS, 2004 年也提出了一篇literature review 支持這個觀點。
討論到前牙的部分。根據最新的Contemporary Fixed Prosthodontics ，由於前牙通常不會受到太多咬合的力量，如果沒有太廣泛的蛀牙及舊填補物(包含marginal ridge)，普遍來說不太會有結構強度的問題，可以考慮直接補起來。不過臨床上，前牙的贋復物，有很大一部分是需要考慮到美觀的因素。endo後的牙齒，時間久了會有變色的問題。bleaching是解決的方法之一，不過時間一久也是會變色。除此之外，veneer 或 all ceramic crown 例如Emax, PFZ等等。之前九月的OD年會中有一位很厲害的醫師有提到他的做法中，endo過後的牙齒不會在做任何高透的贋復物前去做bleaching來讓abutment恢復原來鄰牙的色階，原因是多年後仍然會看到變色的問題。Zirconia bilayered crown( 或PFZ) 已經可以達到接近Emax的效果，勢必是未來的主流，Full contoured Zirconia for 前牙也許需要一點時間，不過今天不在討論範圍。
(3)Post 可以加強牙根的結構嗎？
不知道為什麼我常聽到其他醫師對病人這樣說，也許是這樣解釋讓病人比較清楚知道為什麼需要打牙釘，病人聽完也覺得斷裂的牙齒內有金屬支撐感覺變得很強壯。其實不是所有狀況都需要打post。我遇過有醫師所有情況都打個post再做crown，如果他有很好的理由，我通常可以接受。如果只是憑感覺在做這個決定的人，也許可以考慮讀一讀我接下來會介紹的文獻。
一句老話" Post for retaining core, core for retaining crown " 要有好的crown，core一定要能被建立起來，我仍然喜歡遵循課本中retention form, resistence form，即使我bonding Emax corwn。因為我不想把所有支撐的力都壓在bonding strength上，也許有一天我能做到但不是現在的我，這就是我說的保守。如果core能夠被剩下的齒質穩定固位，不論是amalgam core或 resin core都是不錯的選擇，端看你的治療計劃。至於多少的剩餘齒質足以穩固core，這個後面會有2014年劉閔結醫師的文獻討論。根據目前的review，不打post 的root，fracture resisitence是最強的。 即使打了post，留下盡可能最多的齒質是很重要的關鍵。否則，未來loading後，牙根fracture的機會就很大。
(4)什麼情況下可以考慮不retreat直接打post, core build-up?
剛進來當小R時，幾乎每天都會接到要拆corwn,拆post，重做endo的病人，不過內心就會有點抗拒，畢竟剛進來這個治療其實是蠻有踢鐵板的風險的。內心的小惡魔就出來了 ” 哪種狀況可以不用重做endo啊？把人家casting post敲下來傷到剩餘齒質，又做不回去給病人怎麼辦？可以直接修復一下core就印模做crown嗎？“ 唸課本時想說怎麼都沒有提到這個議題，就跑去問了VS，才發現課本才不會討論這個，最標準的做法就是一律拆掉重做，做不回來就拔掉種implant，記得！課本是外國人寫的，國外根管治療也是不便宜的，如果沒有好的prognosis，一個後牙根管加贋復物花下來，不如植牙比較划算。但是台灣的狀況不同，根管治療幾乎對病人來說是不用錢的，想拼一下經濟和人品的病人真的不少，所以給自己設定一個底線是很重要的事情。
Loma Linda/ Dr. Lee et al.文章提到，RCF後GP曝露在Saliva下，最多撐30天就會有loss apical sealing的狀況，產生apical microflora contamination。我在臨床上也遇過不少病人診所endo做完帶著caviton或臨時牙套跑來醫院做crown的，甚至是原本只有OD補起來，臨時牙冠咬裂跑來的，那這些情況需要重做endo嗎？除了本來endo的品質需要評估之外，暴露在口內多久也是我衡量的標準。如果endo做的不錯，病人術後沒有症況(通常我會上temp觀察一兩個月，維持好的coronal seal),又沒有超過30天，我會告知病人直接套crown的風險後幫他做起來。劉閔結醫師2014年在JPD的paper有提到一段也是關於要不要拆掉post，retreat endo的部分，直接講結論：(1)Asymptomatic for more than 4 years (2)The previous fixed prostheses were stable without signs of loosening or marginal caries (3) The core material from immersing in saliva (4)Appropriate and could provide retention/resistance form for fixed prostheses. 如果符合以上狀況，可以不retreat，否則還是保險一點好。但是！一定要和病人溝通清楚，有可能假牙會做不回來，替代方案和可能採取的治療方式一定要先溝通清楚再下手。
(5)最後一個是最實際的問題。哪一類的牙齒值得再打post, core build-up後做crown，病人花了錢，需要有可預見良好的prognosis。
這個decision process是我請美國阿拉巴馬大學伯明罕分校的劉朋儒醫師整理給我，某種程度也是他們undergrad 和 grad student遵循的Process，給大家參考看看。我認為整個process的重點在於：" Ferrule effect " 。Part II 的部分會談到 Ferrule Effect，這大概是我去UAB見習，加上複習劉醫師回台灣的演講內容後，評估牙齒留不留使用最多的準則。(To be continue...)
