Journal of Prosthodontics 25 (2016) 335–340 C 2015 by the American College of Prosthodontists
整個製作veneer的從case selection, diagnosis, treatment planning ,tooth preparation,到最後的美觀要求從以前到現在一直都有重大的改變，每個改變都是因為有新加入的元素和工具，包括porcelain的技術成熟, bonding變得可靠, enamel的質和量對於case成功與否越來越重要,一直到DSD的出現，醫師和病人可以利用digital photo和digital analysis來預先看見治療後的成果，醫師也有辦法預先看見未來贋復物的型態來最保守地preparation, 顯微鏡的出現也讓minimum tooth preparation變得可行。當一切工具都具備時，你還需要一位很有能力的技師來實現牙醫師和病人的美觀重建計劃，這是最重要的一環，因為做出來和一開始呈現給病人的不一樣或者差強人意，醫病關係就會受到嚴重挑戰。所以說DSD在牙科領域，是個讓病人參與治療選擇的好方法，不過以商業面來說，做不出來，可能就是廣告不實...
最早對於veneer的觀念是說，少量的prep facial side來改變牙齒外型,尺寸,顏色等等，prep 過contact area還可以關牙縫，重建emergency profile。其實也沒錯，不過醫師和技師間沒交流，反正就是牙醫師照牙齒的目前的外型去reduction掉0.3-0.5mm一個空間給技師發揮的空間，技師通常能做的大多是"Additional"，如果遇到rotation的前牙，有時候比較沒經驗的醫師無法預見之後的成果，就會讓技師做出部份過厚的veneer 。preparation的方法就是，使用像雞毛撢子的這種bur(Depth guide) ，分別有0.3mm,0.5mm的溝紋先做guiding groove,用黑色筆或鉛筆做記號後prep掉剩下的齒質，這樣大概的reduction就做完了，不過一律用這樣的厚度對於有些enamel比較薄的區域或有些人天生enamel就比較薄，會exposure偏多的dentin，多多少少或減低未來的bonding prognosis( 或許差異沒有很多,不過事實是整個思想沒有很在意preservation of enamel)。
接下來的發展是，針對這種治療，我們會開始做點計畫。例如有些輕微前牙排列不整齊的病人，甚至有些門牙有點往lingual tipping的case，我們會印個模，上咬合器去分析，針對需要處理的牙齒去做wax-up,甚至藉由diagnositic wax-up一起去分析是否需要做crown lengthing,或微調gingival margin。藉由diagnostic waxup 我們可以知道這個case，是否是個ortho first 再veneer的case，咬合是否有風險，或者可以20單純veneer就可以達到目標。如果可以，那我們就會用這個diagnostic cast去做一個putty guide( tooth preparation)。然後依照這個未來的樣子，往回cut back 0.3-0.5mm veneer的空間，然後給技師去製作(連同你的waxup,或者這個waxup是技師做的當然他會知道 !)
目前主要的做法其實承襲了之前的想法，我們需要一個waxup來分析。waxup的來源主要有兩個，首先當然是最傳統在牙模上的waxup，依照牙齒正確的比例，positive smile curve等等(通常這步驟還是會給有經驗的技師去製作，當然前提是醫師要做好該做的工作，例如收集資料，正確的印模和取bite registration) 。第二個是目前很夯，也就是Digital Smile Design(DSD)來分析病人前牙的最佳比例。對於DSD我的整個思路之前一直有斷點，直到前陣子藉由王法仁醫師的課才讓我瞭解整個過程。醫師拍照收集資料，進電腦分析畫線，技師藉由分析好的最佳比例去waxup，醫師拿到waxup好的模(也許是多個不同樣式給病人看）和病人討論。先到這裡停一下，所以如果你是再做這步驟的醫師，你應該手上會有技師waxup 好的牙模，下一步就是把這整個形態直接複製到病人口內，也就是所謂的Diagnostic mockup。直接拿putty翻出一個mockup guide(下圖是小弟練習時切出來的)或者，在UAB時，我有看見它們的resident直接翻一個waxup完的模出來去壓suckdown(我其實可以了解他們的想法，當你自己有在做waxup時，你不會想有任何機會破壞到自己的waxup)，甚至透明的suckdown可以用light-cure composite resin來 mockup和做temp，會非常美觀！最近也看過一些醫師使用clear bite來做這步驟，如此也不錯，Luxatemp 或 composite mockup都可以做，不過成本要顧一下...! Mockup 好了之後，讓病人看過之後，確定final的外型後～直接tooth preparation。如此，才是真的依照未來的外型來reduction。
說到這裡，我的想法是，不是說每個case前都要DSD，而是事前的waxup是必要的，知道未來的型態應該是什麼樣子，再去Tooth Preparation Design，如此你才能知道趨吉避凶。例如超過2mm的feldspathic porcelain是易裂瓷的，也許有先計畫就可以知道可能需要一個Lithium Disilicate 的coping再貼瓷～ 啊！技師真的很重要！
下個階段～分享一下Tooth Preparation! Reference主要來自Douglas Terry的”Esthetic and Restorative Dentistry" 和 Pascal Magne的" Bonded porcelain restorations" 如果有其他不錯的書麻煩提點一下小弟。
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