Journal of Prosthodontics 25 (2016) 335–340 C 2015 by the American College of Prosthodontists
之前一段時間看到了葉信圻醫師導讀了這篇巴西的文章，裡面的內容有關於目前對於Veneer的最新的做法和觀念，這篇文章也被ACP(American College of Prosthodontists)收錄並發表出來。ACP收錄的文章多少代表這些資訊值得給美國贋復牙科program的 prosthdontic residents 當成讀書的資料，之前許永宗醫師的文章也有為數不少的clinical techniques 被收錄進ACP。
從我進入彰濱秀傳當住院醫師開始，我最害怕碰觸的fixed prosthesis 就是Veneer,inlay,onlay等等，可能是之前在學校的時候，這類的東西根本沒有出現在我們的教育裡面。我只記得我大三(2011年左右)OD課時有做過一個casting的inlay~ 算算時間，那時候其實BPR已經有點趨勢了，不過那時候的教學內容沒跟上，對於年少輕狂的我而言，考試沒考也不會特別念XD,也許是這樣的環境讓我對這類贋復物不太熟悉。
開始面對病人之後逐漸瞭解 minimal invasive dentistry慢慢成為新一代牙醫師們的共識,加上bonding 越來越predicable，大家週末追逐BPR和composite resin的課程也越來越多，這些帶有保守治療及兼顧美學的牙科治療變成顯學。過去一年的我其實也提升了不少我這方面的知識，而未來一年也打算開始參加一些hand-on course來提升我在臨床治療的品質。這篇網誌的內容，主要是以這篇前牙veneer 的 case report為主幹，搭配上我唸書的一些內容！
直接切入主題，上顎六顆前牙及兩顆first premolar是很重要的美觀區。有時候一些美觀上的缺陷包括四環黴素染色,氟斑齒,牙齒間隙,甚至輕微齒列不正可以使用瓷牙貼片(Veneer) 來達成一定的美觀。薄薄一片貼片到底需要什麼條件才能達到高的成功率？答案是健康的enamel和 resin bonding。根據研究：“High survival rates with low failure rates have been found for porcelain veneers bonded to enamel “ 目前應該是大家的共識了。搭配上近年Digital photography 及Digital Analysis and Design (ex.DSD)，將數個技師在牙模上 waxup後的外型 mockup 至病人口中，增加了病人參與決定自己未來容貌的機會。除此之外，材料也有長足的進步，使Veneer在conservative dentistry 中佔有重要的角色。
瓷牙貼片的材料有那些？
瞭解目前的材料科學其實對執業牙醫來說是很重要的，尤其當你能夠運用其特性，並衡量技師達成目標的成功率，有時候case的failure其實是我們給技師出了個他無法解決的難題～
(1)Feldspathic porcelain : 這種材料主要是長石，也就是以前唸課本時粉液混合的堆瓷，藉由一層一層不同性質及透度,顏色的瓷粉堆疊燒結而成，PFM crown上面的瓷也是這類的瓷。這種瓷可以燒得很美觀，透度很好，但缺點是強度低且如果基底牙（abutment）因為一些原因變色時，Feldspathic porcelain無法有效“遮瑕” ，基底牙的底色會讓這個治療選項變得棘手不堪，除非先做牙齒的漂白，ex. endo後牙齒的bleaching。或者另外一個方法，更大量的tooth preparation( 冒著損失enamel bonding的風險） 換得更大量porcelain遮瑕能力。不過目前有些醫師和技師的超強組合有能力利用正確的基底牙比色和經驗克服這個問題，實在令人敬佩。除此之外，對於技工部分有興趣的人可以去看一下Douglas Terry課本內的章節，有精美圖片和耐火材die的製作等等。
(2)Press ceramics :這種材料是壓注瓷，目前最廣為人知應該就是Ivoclar 的 IPS Emax Press，主要成分是Lithium Disilicate。這種瓷的製作方法類似casting crown。首先必須在牙模上waxup完後把蠟型拿去包埋，根據我的技師朋友表示包埋材的比例有特殊的要求，似乎也必須使用原廠的(這部分我不確定），非常technical sensitive。之後把加熱至液態的 Emax 壓注進去包埋材內。根據最近上課的資訊，0.5mm薄度以下的Veneer，蠟型的加工是困難的，press要成功的話，必須搭配很有經驗的技師。
(3)CAD-CAM ceramics: 例如VITA, Ivolcar,Lava等瓷塊去milling出來。這個我本身沒有見過，據說顏色和透度比較單調，前牙美觀區的使用需要謹慎考慮。
(4)Composite : Composite 的indirected veneer也有不錯的發展，強度當然是不比陶瓷，不過容易polishing恢復光澤，對於預算比較吃緊的病人也許是個選擇。目前的composite有很好的性質，操作熟練的醫師也可以把美觀做到和陶瓷不相上下。不過以我自己的觀點，我其實還是認為composite只能當長期的temporary的材料，原因是，veneer取代的空間其實是enamel，而enamel的特性其實比較接近porcelain/ceramics的硬且脆，compsoite則接近dentin，不過這純粹是我個人的想法。
那什麼狀況下需要考慮做前牙 Porcelain/Ceramic veneer(瓷牙貼片)呢？
(1)美觀區的前牙，Endo 過後的anterior tooth discoloration, 或 unsuccessful bleaching。
(2)Diastema：必須先diagnostic waxup後衡量一下長寬比，不然會做出很胖的前牙。
(3)Malpositioned tooth : 前牙有些微的rotation，病人不願意接受矯正治療可以考慮使用veneer來改變alignment，甚至要先套個emax coping後再貼一塊瓷的方式處理。
(4)wear 或attrition的牙齒：過大的咬合應力和parafunction 是這類case需要多加注意的地方。
(5)enamel hypoplasia：enamel的量與質都有可能不夠，輕微的EH 也許可以使用porcelain veneer 修復，但enamel bonding是隱憂，如果嚴重的case，Full crown可能是比較好的選擇。
Part 2 將分享目前的workflow和我的一些想法，未完待續～
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